肠内营养篇
随着临床医学的发展，肠内肠外营养在及时给予危重病人营养已经得到临床的一致认可。
同时肠内营养相对肠外营养在改善患者营养状况的同时，能减少胃肠道并发症，因此肠内营养在临床应用更广泛，病人家属更加能够接受。
改善病人营养不良的现状，不仅仅取决于前期肠内营养方式、营养制剂，肠内营养的管理方式也是重要的影响因素。
本文结合众多文献，主题是分享“如何选择输注方式来实现更规范化、更有效的肠内营养。”
重症患者一般病情较重, 应激使病人处在一种适应性状态, 为保证心脑等重要器官的营养, 胃肠道分布的血供减少，胃肠道的生理功能受到严重影响，导致病人营养不良。
例如病人的年龄、先前的/现存的临床症状、营养水平、需求、胃肠管道状况和位置选取（例如胃vs小肠）、胃肠耐受度、使用配方类型、病人机动性、喂食泵取得、价格等等。
ESPEN建议：如果空肠营养易于实现（如腹部外伤后），则建议空肠营养，其他患者应在经胃营养不耐受时行空肠营养。
肠内营养最常见的并发症包括胃潴留、便秘、腹泻, 而不适当肠内营养在腹泻常见原因中占首位， 据调查， 约占59. 30% 的腹泻患者由肠内营养不当引起。不适当肠内营养如输入速度过快、温度过低、浓度过高等。
如上图所示：肠内营养在临床营养中有四种，分别是连续性喂养、循环式喂养、间歇式喂养、推注式喂养。
Ⅰ连续性喂养
连续喂养通过电子肠内喂养泵提供超过24小时的肠内营养，其通常以20-50mL /h开始，之后每4-24小时调整速率，一般介于10-25ml/h。
主要适用于严重，已经因呼吸衰竭而需要接受治疗的病人、通过幽门后置管进食的病人、不能耐受间歇性或推注性喂食的病人。
Ⅱ 循环喂养
循环喂养通过电子肠内喂养泵提供小于24小时周期的肠胃内营养，其中通过将所需的配方量除以给药小时数来确定目标输注速率。根据病人的耐受度，输入时长会在24~8h/day之间。
主要适用于从胃或小肠进行穿刺的病人。在回复疗程中，病人可以从连续喂养过渡到夜间循环喂养，以刺激患者在白天的食欲。它还将病人从喂食装置或泵中释放出来，增加病人的活动性。
Ⅲ 间歇式喂养
间歇性肠内喂养通常通过输液泵或重力推注方法在20-60分钟内注入。在重力推注方法中，配方通过重力从袋中流出并流入管内，通过调节滚轮夹来调节输注速度。
一般而言，通过胃喂养的可以耐受重力推注。在间歇性喂养中，根据病人营养需求，一般一天进行4-6次每次240-720ml的喂食量。这种喂养方式比连续/循环喂养更生理性，因为这种方法允许病人在喂养之间有较大的活动力。如果可耐受，每次喂养的量可以增加，总喂养次数可以减少，对病人的生活质量得到改善。
Ⅳ 推注式喂养
通过注射器或重力推注在短时间内（通常4-10分钟）进行推注喂食。
主要适用于情况稳定且经胃喂养的病人，一般而言，病人一天内接受3-6次每次240ml的喂养。通过这种快速喂养的方法可能会导致腹泻或误吸。
The American guidelines of Nutrition Support Therapy in the Adult Critically Ill Patient在2016年建议，对高风险病人或者不耐受肠内推注喂养的病人，应该采用肠内连续喂养。
The National Institute for Health and Care Excellence Clinical Guidelines建议肠内喂养通常应对ICU病人每天连续使用16-24小时。如果需要胰岛素管理，超过24小时的连续喂养是可行性较高也较安全的。
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