2017年12月26日应大家的需求，我们请到浙江医院陈教授来为我们置管过程中遇到的难点及简成置管法如何一一解决。
下面是陈教授多年来置管的经验之谈，对于置管经验尚浅的医护人员有很多的指导作用，大家可以偷偷学起来，小编不会收到大家学费的。。。
1.鼻咽部何时拐弯，插入困难如何解决？
我们通过前面解剖图可以看出，鼻肠管进入大约10cm的时候就到了鼻咽部类似直角的拐弯处。这个拐弯的非常大，内壁相对比较粗糙，所以当鼻肠管插入时会感觉到比较大的阻力。置管时遇到阻力大，相应的我们置管的力度会相应加大，那么同时病人就会感受到不舒服，我们可以通过以下两点来合理解决这个问题。
第一点，用利多卡因胶浆对鼻炎部进行润滑，置管时让病人能够感觉更加舒服一些。
第二点，我们根据人体解剖结构图的情况，改变一下鼻肠管置入的方向，也就是说，把鼻肠管头端侧倾斜，这样鼻肠管能够以更圆滑的角度进入到鼻腔。这样通过鼻咽部拐弯处阻力就是就会相应的减少，一旦通过以后，我们要把它马上压下来，因为接下来我们需要鼻肠管头端紧贴住脊柱的前方，可以更好的通过食道的入口。
2.鼻肠管误插入气管怎么办？如何避免？
空肠管之所以容易插到气道，是因为气道开口比较大，假如病人吞咽功能比较差，或者昏迷的状态，那么进入气道的概率是比较高的。一旦进入气道，非昏迷的病人会出现强烈的咳嗽等反应，所以我们要及时的观察病人的反应。如果看到这种情况就说明已经进入气道，要及时退出，重新置管。对于昏迷的病人，我们会在40-50cm时会碰到阻力，在阻力处进行一个打气的验证。如果能够听到气过水音（气泡音），那么说明鼻肠管头端已经进入胃内。假如听不到，这说明进入气道，需要马上采取措施，重新置管。
避免误插入气道的方法，以下有几点可以参考：
第一个，病人需要做吞咽的配合，那么如果吞咽配合得比较好，我们置入到食道，应该说是非常容易的，平常的胃管也是这样置入的。如果没有吞咽配合或者吞咽功能比较差的情况下，我们置管就需要利用导管的弹性和体位的改变，促使鼻肠管的头端能够始终紧贴到脊柱的前方，然后再顺着的往下走，进入食道路口。
注意：在没有确认进入胃内以前，我们要避免打各种液体；打空气，是相对比较安全的。{可插气管插管喉罩}
3.如何验证鼻肠管是否已经进入胃里？
鼻肠管如果已经进入胃内，我们打气验证的时候就会出现气过水音，也就是水泡音，如果有这个水泡音就说明鼻肠管在胃内。如果没有，基本上证实进入了气道里。如果在气道里，非昏迷的病人会有出现强烈的咳嗽等反应；对于昏迷的病人，血氧饱和度会下降。
4.何时开始验证，有效？次数？
验证是贯穿置管始终的一个流程。所以从鼻咽部、胃、幽门、小肠都需要一一验证，验证次数越多，置管成功率越高，置管时间花费得越少。
如果鼻肠管已经进入胃里。我们打10ml气体进去，回抽的时候可以抽回10ml甚至更多的水或者液体，因为胃的空间非常大。
鼻肠管如果进入到幽门或者十二指肠附近，那么由于周围空间的变小，我们在注气的时候，由于蠕动的影响，注进去的气体会随着蠕动向下。那么局部基本上不会有液体或者气体残存，在回抽的时候就会出现负压的效应，这种效应反过来也证明鼻肠管的头端已经进入到空间比较小的状态。
当然，这个状态也有一个假象可能会出现。因为我们的鼻肠管头端只有一个斜的侧孔，这个侧孔紧贴胃壁的时候，也同样会出现这样一个回抽负压状态这样一个假象，所以单次的验证不能说明问题，我们需要进行连续的多次的验证，每次验证的间隔距离可以是5cm或者10cm。
验证有效次数：应该在3、4次甚至更多，越多，那么这个正确率会更高。
有时候我们会碰到这样的情况，就是验证的时候，打进去10毫升,第一次回抽五毫升再推回去。再往回抽可能就是负压状态了，这样反复的会出现这样的情况，这种情况说的不典型的一种状况，这种状况既可以出现在小空间里面蠕动比较弱的病人，也可以是因为胃内残留气体或者液体不多的情况，所以这样的验证，是不典型的，需要结合其他的验证来共同判断。
其他的验证方法，还包括导丝和PH试纸，导丝对验证是很有帮助的。简成的导丝比较特殊，导丝是用钢丝螺旋而成，这个弹性非常的好，如果出现折痕以后它难以恢复，假如鼻肠管在胃内盘旋好几圈，那么就意味着这导丝可能有折痕了。如果抽出导丝时可以清楚地看到导丝上有明显的折痕的，那么我们就得怀疑这个置管可能失败了。
5.导丝对验证是否有帮助？
对于验证非常典型的病人来说，有时候我们想抽一点液体出来进行ph值试验，往往都很困难。验证过程中都是非常典型的结果时，即使不通过PH试纸验证，我们也一样非常的有信心，只要连续3、4次验证是典型的，再加上导丝的外形非常的光滑。只要有这两点在基本上就可以判定我们的置管已经成功了，不需要PH试纸进行验证，最终的金标准还是要通过拍摄腹部平片来验证。
6.置管法中哪一步最困难，主要原因是什么？
在简成置管法中，我们从鼻咽部开始到空肠，按照这个次序，总共分为三步走。其中第二步，是比较容易的。第一步次之，第三步是最为困难的。那么困难的原因主要是幽门的开放并不是随时随地都会发生，它取决于病人的身体状况，胃的蠕动情况以及胃跟十二指肠之间内压的不同等因素共同决定这个幽门开放的次数，如果幽门开放次数越多，我们置管的成功率会越高。
对于蠕动和插管之间的关系，我们大家都已经非常熟悉。所以我们在插管的时候，往往会采取一些措施来增加胃肠的蠕动力，从而更有利于我们插管的成功。
第二点，我们幽门和十二指肠上部往往会出现一些阻力。这个结构上拐弯比较大，拐弯越大，我们的鼻肠管的头端通过会越困难。遇到这样的情况，可以采取一些体位的变化，比如说从平卧位改成半卧位，使得我们的十二指肠球部和幽门之间的拐角发生一些改变，更有利于我们鼻肠管头端的通过。
7.如何解决幽门难通过的问题？
当置管时碰到过幽门很困难的时候，我们可以采取一些比较主动的方法来进行反复的试探。主要就是通过改变我们鼻肠管头端的顺应性，头端的顺应性是指它的柔软度。
第一点，可以通过退导丝的方法，让导丝后退五厘米，等头端更加的柔软，这个通过性会明显的改善。当然在这种情况下往往也会出现一些容易折返的弊端，所以在力量上的把握会要求会更加的高一些。
第二点，可以通过旋转鼻肠管的头端，让头端在幽门口不断的改变位置。在改变当中寻找这个幽门口，从而增加进入幽门的概率，提高插管的成功率。
有时候，我们会感觉到这个鼻肠管的管身的硬度不够，置管过程中，容易在胃底位置打折。这种情况下，我们可以通过双导丝的办法来加强管身的硬度。在硬度提高的情况下推送会更加的有力，不容易在中途出现打折的情况，但是如果用力过猛的话会造成一些胃肠道的粘膜的损伤，所以在控制力度上面要非常的注意。
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